初診の方へ

初診の方は料金についてのページをお読みいただき、診療ご希望の方は下記の予診票送信フォームをご利用ください。

初診で美容鍼灸をご希望の方は、お電話または予約希望日送信フォームから予約をしてください。
この予診票送信フォームは美容鍼灸に対応しておりません。

当院では初診料を設定しておりますが、以下のいずれかの方は初診料が無料になります。

  • 紹介者がいる方
  • ご来院までに予診票をお送り頂いた方(印刷用予診票はこちら
  • 美容鍼灸をご希望の方(ご来院いただいてからカウンセリングシートのご記入をお願いします)

このフォームは初診時にかかる時間を短縮するために作られています。初診の方は必ずご利用ください。


予診票送信フォーム

必須 の項目は全て入力してください。

お名前 必須
フリガナ 必須
性別 必須
男性女性
職業 必須
生年月日 必須
郵便番号 必須
住所1 必須
郵便番号を入力すると該当の住所が自動入力されます
住所2 必須
以降の住所を入力してください
電話番号 必須
メールアドレス 必須
メールアドレスの確認 必須
(確認のためにもう一度メールアドレスをご記入ください)
Q.1 病状で一番気になるところ 必須
Q.2 それはいつごろからですか? 必須
Q.3 何が原因だと思いますか? 必須
Q.4 医師の診断があれば、その診断名をお書きください
Q.5 その他少し気になるところ
紹介者がいる場合は、紹介者のお名前をお書きください
予約を希望する日にちはありますか?
(予約は「予約完了メール」を受け取った時点で確定となります)
第1予約希望日


第2予約希望日


第3予約希望日
不定期で配信される当院からのお知らせや割引券のメールを受け取りますか?
はい
その他、備考
※注意事項 必ずお読みください
  • 送信しただけでは予約は完了しません。
  • 「予約完了メール」が届いた時点で予約が確定したことになります。
  • 「予約完了メール」が届くまでに2〜3日かかる場合があります。
  • 「予約完了メール」が届かない場合は、「.(ドット)」、「-(ハイフン)」、「_(アンダーバー)」の打ち間違えなど、メールアドレスを間違えている場合があります。
  • またはメールが「迷惑メールフォルダ」に入っている場合がありますので、「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。
  • お急ぎの場合や、予約の変更・取り消しは052-831-6377までお電話ください。

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2018年2月24日