予約希望日送信フォーム

初診の方は初診の方へをご覧ください。

予約希望日送信フォームは予約完了の返事が届くまでに時間がかかることがありますので、当日や明日中の予約をされる場合はお電話のほうが確実です。

予約希望日送信フォームの使い方
  1. フォームの必須項目を全て入力し、送信ボタンを押してください。(第2、第3希望日は必須ではありませんが、確実に予約を取るために入力することをおすすめします)
  2. 「メッセージは送信されました」と表示されたら、「予約完了メール」が届くのをお待ち下さい。このメールは最長で2〜3日お待ちいただく場合がこざいます。
  3. 「予約完了メール」が届いたら予約が確定します。メールに記載された予約日にご来院ください。
お名前 必須
フリガナ 必須
電話番号 必須
(半角英数字)
第1予約希望日 必須
第2予約希望日
第3予約希望日
メールアドレス 必須
(予約完了メールを送信しますので、必ず受取可能なメールアドレスをご記入ください)
メールアドレスの確認 必須
(確認のためにもう一度メールアドレスをご記入ください)
不定期で配信される当院からのお知らせや割引券のメールを受け取りますか?
はい
その他、備考(美容鍼灸をご希望の方は「美容鍼灸希望」と記入してください)
※注意事項 必ずお読みください
  • このフォームは再診の方向けです。初診の方は初診の方へをご覧ください。
  • 送信しただけでは予約は完了しません。
  • 「予約完了メール」が届いた時点で予約日が確定します。
  • 「予約完了メール」が届くまでに2〜3日かかる場合があります。
  • 「予約完了メール」が届かない場合は、「.(ドット)」、「-(ハイフン)」、「_(アンダーバー)」の打ち間違えなど、メールアドレスを間違えている場合があります。
  • またはメールが「迷惑メールフォルダ」に入っている場合がありますので、「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。
  • お急ぎの場合や、予約の変更・取り消しは052-831-6377までお電話ください。

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2018年3月6日