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予診票送信フォーム(痛みの治療)

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    Q.1 病状で一番気になるところ必須

    Q.2 それはいつごろからですか?必須

    Q.3 何が原因だと思いますか?必須

    Q.4 医師の診断があれば、その診断名をお書きください

    Q.5 その他少し気になるところ

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    「予約完了メール」を受け取った時点で予約日が確定します
    また予約状況によりご希望のお日にちが取れない場合があります。

    ※システム上、定休日(日曜、祝日)も選択できてしまうのでご注意ください。

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    第2予約希望日

    第3予約希望日

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    • 「予約完了メール」が届いた時点で予約日が確定します。

    • 「予約完了メール」が届くまでに2〜3日かかる場合があります。

    • 「予約完了メール」が届かない場合は、「.(ドット)」、「-(ハイフン)」、「_(アンダーバー)」の打ち間違えなど、メールアドレスを間違えている場合があります。

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    • すぐに完了のメールが届かない場合や、予約の変更・取り消しは052-831-6377までお電話ください。

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