WEB予診票送信フォーム

このフォームは初診時にかかる時間を効率化するため、来院前に送信をお願いしております。
同時に初診の予約を取ることも可能です。

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（都道府県）（症状についての質問１）病状で一番気になることは何ですか？郵便番号

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（症状についての質問１）病状で一番気になることは何ですか？

例）腰痛と足のしびれ

（症状についての質問２）それはいつごろからですか？

例）１週間前

（症状についての質問３）何が原因だと思いますか？

例）重い荷物を運んだ

（症状についての質問４）医師の診断があれば、その診断名をお書きください

例）脊柱菅狭窄症

（症状についての質問５）その他、気になるところがあればお書きください

肩こりや冷え性など、些細な症状でも構いません

紹介者がいる場合は、紹介者のお名前をお書きください

第１希望　予約日時

WEB予診票の送信と同時に初診の予約を取りたい方は、ご希望の予約日時を入力してください。営業時間は月曜日〜土曜日の９時〜１９時です。すでにご予約をお取りいただいてる場合は入力不要です。

第２希望　予約日時

できる限り第１希望〜第３希望までご入力ください

第３希望　予約日時

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確認事項

必ず最後までお読みいただき、チェックをつけてください

送信いただいた内容を確認後、折返しメールをさせていただきますのでしばらくお待ち下さい。

①予約日時の確定について
・ご希望の予約日時をご入力いただいた場合、「予約完了メール」が届いた時点で予約日時が確定します。
・できる限り送信いただいた当日に返信するよう心がけておりますが、「予約完了メール」が届くまでに1〜2営業日かかる場合があります。

②折返しメールや「予約完了メール」が届かない場合
・「.（ドット）」「-（ハイフン）」「_（アンダーバー）」の打ち間違えなど、メールアドレスを間違えている場合があります。
・メールが「迷惑メールフォルダ」に入っている場合がありますので、「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。
・すぐに折返しメールが届かない場合や、予約の変更・取り消しをされる場合は 052-831-6377 までお電話ください。