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再診予約リクエストフォーム

再診予約リクエストフォームの使い方
  1. フォームの必須項目を全て入力し、送信ボタンを押してください。(第2、第3希望日は必須ではありませんが、確実に予約を取るために入力することをおすすめします)
  2. 「メッセージは送信されました」と表示されたら、「予約完了メール」が届くのをお待ち下さい。このメールは最長で2〜3日お待ちいただく場合がこざいます。
  3. 「予約完了メール」が届いたら予約が確定します。メールに記載された予約日にご来院ください。
  4. 美容鍼灸をご希望の方は備考欄に「美容鍼灸希望」と記入してください。

    お名前必須

    フリガナ必須

    電話番号必須

    (半角英数字)

    第1予約希望日必須
    ※システム上、定休日(日曜、祝日)も選択できてしまうのでご注意ください。

    第2予約希望日

    第3予約希望日

    メールアドレス必須
    (予約完了メールを送信しますので、必ず受取可能なメールアドレスをご記入ください)

    メールアドレスの確認必須
    (確認のためにもう一度メールアドレスをご記入ください)

    不定期で配信される当院からのお知らせや割引券のメールを受け取りますか?

    はい

    その他、備考(美容鍼灸をご希望の方は「美容鍼灸希望」と記入してください)

    ※必ずお読みいただき、最後のチェックボタンにチェックを入れてください

    • 送信しただけでは予約は完了しません。

    • 「予約完了メール」が届いた時点で予約日が確定します。

    • 「予約完了メール」が届くまでに2〜3日かかる場合があります。

    • 「予約完了メール」が届かない場合は、「.(ドット)」、「-(ハイフン)」、「_(アンダーバー)」の打ち間違えなど、メールアドレスを間違えている場合があります。

    • メールが「迷惑メールフォルダ」に入っている場合がありますので、「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。

    • すぐに完了のメールが届かない場合や、予約の変更・取り消しは052-831-6377までお電話ください。

    確認したらチェックを入れてください

    ※ご記入頂きました個人情報は個人情報保護規程に基づき、当院の治療目的のためのみに使用し、他の目的に転用及び第三者に開示することはありません。プライバシーポリシー
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