美容鍼灸専用 カウンセリングシート送信フォーム2018.11.27 必須 の項目は全てご記入ください。Japanお名前必須フリガナ必須生年月日必須—Please choose an option—19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 —Please choose an option—123456789101112月 —Please choose an option—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日年齢必須 歳性別必須男性女性職業必須電話番号必須(半角英数字)郵便番号必須(半角英数字)住所1必須郵便番号を入力すると該当の住所が自動入力されます住所2必須以降の住所を入力してくださいメールアドレス必須Q.1 アレルギーはありますか?Q.2 大きな病気にかかったことがありますか?Q.3 現在服用している薬はありますか?Q.4 現在妊娠中ですか?妊娠中の場合は妊娠何ヶ月かお書きくださいQ.5 これまでに鍼灸治療の経験はありますか?紹介者がいる場合は、紹介者のお名前をお書きくださいお顔の気になる症状はどれですか?しわたるみくすみくまほうれい線ゆがみにきび肌荒れ肌の乾燥化粧のりが悪いその他その他を選んだ方は下記にご記入ください予約を希望する日にちはありますか?電話予約の方は空欄で構いません ※すぐに返事ができない場合がありますので、当日中の予約などお急ぎの方はお電話ください。 「予約完了メール」を受け取った時点で予約日が確定します。 また予約状況によりご希望のお日にちが取れない場合があります。※システム上、定休日(日曜、祝日)も選択できてしまうのでご注意ください。第1予約希望日—Please choose an option—123456789101112月 —Please choose an option—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 —Please choose an option—09:0009:3010:0010:3011:0014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00第2予約希望日—Please choose an option—123456789101112月 —Please choose an option—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 —Please choose an option—09:0009:3010:0010:3011:0014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00第3予約希望日—Please choose an option—123456789101112月 —Please choose an option—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 —Please choose an option—09:0009:3010:0010:3011:0014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00その他、備考※必ずお読みいただき、最後のチェックボタンにチェックを入れてください送信しただけでは予約は完了しません。「予約完了メール」が届いた時点で予約日が確定します。「予約完了メール」が届くまでに2〜3日かかる場合があります。「予約完了メール」が届かない場合は、「.(ドット)」、「-(ハイフン)」、「_(アンダーバー)」の打ち間違えなど、メールアドレスを間違えている場合があります。メールが「迷惑メールフォルダ」に入っている場合がありますので、「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。すぐに完了のメールが届かない場合や、予約の変更・取り消しは052-831-6377までお電話ください。確認したらチェックを入れてくださいΔ※ご記入頂きました個人情報は個人情報保護規程に基づき、当院の治療目的のためのみに使用し、他の目的に転用及び第三者に開示することはありません。プライバシーポリシー